Modèle de certificat de travail

Attention
Le certificat de travail doit mentionner la portabilité de la couverture complémentaire santé si l'entreprise bénéficie d'une telle mutuelle, ainsi que le maintien gratuit des garanties de prévoyance (en cas de décès, incapacité de travail ou invalidité) pendant toute la période de chômage si le salarié en bénéficiait.

Certificat de travail

Entreprise (nom et adresse): ..............................................................................

Établissement: ...................................................

N° SIRET: ..................

Je, soussigné, M. ..................................., agissant en qualité de ..................................................., certifie avoir employé:

Salarié

• M. ........................................... (Nom et prénom du salarié)
• demeurant à ...................................................(adresse complète du salarié).....................................

Emploi(s) occupé(s)

• au poste de ................................................... (poste occupé. Si le salarié a occupé plusieurs postes les mentionner tous avec la qualification et les périodes respectives)
  en qualité de ...................................................(qualification du salarié figurant sur le bulletin de salaire)
• du .......................  au .............................

Chômage-intempéries (Facultatif)
 Nombre de journées indemnisées au titre du chômage-intempéries depuis le 1er janvier (ou la date de son embauche si elle est postérieure) : .... jours.

Portabilité de la couverture complémentaire santé (mutuelle) (Mention obligatoire  si le salarié en bénéficiait chez vous et qu'il se retrouve privé involontairement de son emploi)

Sauf faute lourde, en application des dispositions de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, M. ..................... et ses ayants-droits bénéficiera du maintien à titre gratuit des garanties de la couverture santé complémentaire (maladie, accident, maternité) et de prévoyance dont le salarié bénéficiait dans l'entreprise. (La durée du maintien de la couverture est égale au nombre de mois pendant lequel le salarié a été employé, arrondi au chiffre supérieur. Exemple: contrat de 2 semaines = couverture de 1 mois).

M. ............................................ nous quitte libre de tout engagement.

Fait le ......................, à .............................. en application de l'article D. 1234-6 du Code du Travail, pour servir et valoir ce que de droit.

Certificat remis au salarié le :

Signature de l'employeur

Informez le salarié que son certificat de travail est tenu à sa disposition.

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